Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press en el marco del EULAR 2023 (European Congress of Rheumatology) realizado en Milan, Italia.
El gran debate en el manejo de las enfermedades reumáticas inflamatorias: enfoque habitual vs. innovador
Prof. Dr. Carlo Selmi (Milán, Italia)
PD Dr. Fabian Proft (Berlín, Alemania)
Dra. Francesca Romana Spinelli (Roma, Italia)
Prof. Dr. Mart van de Laar (Hengelo, Países Bajos)
Dra. Helena Marzo-Ortega (Leeds, Reino Unido)
El abordaje de las enfermedades reumáticas inflamatorias como la artritis reumatoide (AR), la psoriásica (APs) y las espondiloartropatías (axSPA) ha cambiado en las últimas décadas gracias al desarrollo de estrategias de tratamiento contra un blanco específico, la creación de nuevas terapias y la determinación de nuevos parámetros de evaluación de efectividad más rigurosos en ensayos clínicos. Sin embargo, todavía quedan muchos aspectos no resueltos, en los que es necesario un enfoque innovador para tratar a los pacientes que padecen estas enfermedades.
Lo que se ha aprendido hasta ahora en artritis reumatoide es que la estrategia de tratamiento al blanco, con la meta de lograr remisión sostenida o baja actividad de la enfermedad, ha modificado notablemente el pronóstico de estos pacientes, reduciendo la discapacidad. Diversos estudios clínicos aleatorizados de nuevas terapias han demostrado buenas tasas de respuesta en pacientes con AR y los estudios de la vida real han permitido entender el comportamiento de la enfermedad en pacientes con artritis de larga duración, comorbilidades y múltiples tratamientos.
En el campo de la artritis psoriásica, el mejor entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad ha modificado las metas del tratamiento, que incluyen no sólo el compromiso articular sino también otras manifestaciones musculoesqueléticas. También se han desarrollado nuevas terapias como los anticuerpos monoclonales anti IL-17 y anti IL-23 y los inhibidores de JAK, aumentando el arsenal terapéutico para esta patología.
Por último, en el campo de las espondiloartropatías, se ha aprendido, a través de la introducción de la RMN, la identificación temprana de la sacroileítis y la clasificación de dos subtipos de pacientes: los radiológicos y los no radiológicos. Hubo un avance muy importante con la descripción del rol de anti IL-17 en la fisiopatología de esta enfermedad. Otro punto para destacar fue el desarrollo de ASAS40 como medida compuesta de evaluación de enfermedad en los estudios clínicos aleatorizados.
Un aspecto que ha modificado el abordaje de estas enfermedades es el desarrollo de estudios cabeza a cabeza entre diferentes medicamentos, como ser el estudio RA BEAM1 y SELECT COMPARE2 en artritis reumatoide, que demostraron la superioridad de JAKi vs. anti TNF, o el estudio de ixekizumab vs. adalimumab3 en APS, en el que se demostró la superioridad del primer fármaco en diferentes dominios (ver Cuadro 1).
En este contexto, ¿qué enfoques habituales se deberían mantener y dónde se puede innovar?
El tratamiento de la artritis reumatoide y la artritis psoriásica con un objetivo o estrategia, que debería ser la remisión clínica o baja actividad de la enfermedad, ha demostrado ser más efectivo que el cuidado habitual. Es una práctica que se recomienda, aunque es difícil de implementarla en la vida real. En el caso de las espondiloartropatías, esto no se ha establecido. La innovación dentro de esta estrategia de tratamiento puede centrarse en determinar, además de los parámetros tradicionales de actividad de la enfermedad basados en el número de articulaciones inflamadas y dolorosas, qué otro aspecto particular requiere el paciente como meta. Muchos pacientes quieren, ante todo, disminuir el dolor o mejorar la calidad de vida. Se recomienda tomar decisiones junto con el paciente, para definir qué estrategia va a funcionar mejor para él.
En relación con el tratamiento, un enfoque habitual es el uso de anti TNF como primer biológico en estas enfermedades. Varias razones argumentan este uso, ya que fueron los primeros biológicos en desarrollarse, el largo tiempo de uso permitió adquirir mayor experiencia y el costo de estas medicaciones. En este marco, y gracias a los estudios cabeza a cabeza, el enfoque innovador puede estar en considerar la superioridad de los anti IL-17 y los JAKi vs. los anti TNF en pacientes con APs y AR, respectivamente (ver Cuadro 2).
El aprendizaje en el tratamiento de estas enfermedades ha avanzado enormemente estos últimos años, lo que ha determinado enfoques de abordaje que hoy se consideran una práctica habitual. La innovación con nuevas terapias y nuevas estrategias de manejo y evaluación tiene el potencial de mejorar el pronóstico de pacientes afectados con AR, APs y axSPA.
Referencias
1. Taylor PC, Keystone EC, van der Heijde D, et al. Baricitinib versus Placebo or Adalimumab in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2017; 376(7):652-662.
2. Fleischmann R, Pangan AL, Song IH, et al. Upadacitinib Versus Placebo or Adalimumab in Patients With Rheumatoid Arthritis and an Inadequate Response to Methotrexate: Results of a Phase III, Double-Blind, Randomized Controlled Trial. Arthritis Rheumatol. 2019; 71(11):1788-1800.
3. Reich K, Kristensen LE, Smith SD, et al. Efficacy and Safety of Ixekizumab Versus Adalimumab in Biologic-naïve Patients With Active Psoriatic Arthritis and Moderate-to-severe Psoriasis: 52-week Results From the Randomized SPIRIT-H2H Trial. Dermatol Pract Concept. 2022; 12(2):e2022104.
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