Artritis psoriásica: una enfermedad heterogénea
El término artritis psoriásica (APs) ha sido englobado dentro del concepto de la enfermedad psoriásica en 2016.
Dicho concepto comprende las distintas manifestaciones que pueden presentar los pacientes, incluyendo el compromiso cutáneo, la artritis, la dactilitis, la entesitis y el compromiso axial.
Estos elementos suman una gran carga inflamatoria, y la enfermedad se asocia con mayor cantidad de comorbilidades y una disminución de la calidad de vida.
Adaptado de Scarpa R, et al. J Rheumatol Suppl. 2015;93:24-6.
Interleuquina 17A: una citoquina clave en la patogenia de APs
La gran heterogeneidad de fenotipos clínicos en enfermedad psoriásica está, en parte, condicionada por el genotipo; las superposiciones entre vías inmunes y no inmunes definirían endotipos.
Sobre estos factores, inciden la biomecánica, la microbiota, factores metabólicos, y hábitos tabáquicos y dietarios; ello da lugar al aumento de una citoquina clave en esta
fisiopatogenia: la IL-17A
La IL-17A está aumentada en las lesiones cutáneas de psoriasis, en el líquido sinovial y en el suero de pacientes con enfermedad psoriásica, y tiene múltiples blancos celulares, con numerosos circuitos de retroalimentación positiva.
Adaptado de Schäkel K, et al. Hautarzt. 2016;67(6):422-31./Rahmati S, et al. Curr Rheumatol Rep. 2020;22(4):10./Schett G, et al. Nat Rev Rheumatol. 2022;18(6):311-325. Blauvelt A, et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;55(3):379-390/Bridgewood C, et al. Immunol Rev. 2020;294(1):27-47.
COSENTYX®: inhibidor selectivo de la IL-17A
Secukinumab es un anticuerpo monoclonal dirigido a la IL-17A; tiene eficacia probada en los múltiples dominios clínicos de la enfermedad psoriásica.
La eficacia de secukinumab en los múltiples dominios ha quedado demostrada en los estudios FUTURE, tanto a nivel articular periférico, como de entesitis, dactilitis y cutáneo; a nivel axial, fue comprobada en el ensayo MAXIMISE, único estudio al día de hoy que apunta específicamente a la APs axial.
Adaptado de Mease PJ, et al. N Engl J Med. 2015;373:1329-39./McIness IB, et al. Lancet. 2015;386(9999):1137-46./Nash P, et al. Arthritis Res Ther. 2018;20(1):47. Kivitz AJ, et al. Rheumatol Ther. 2019;6(3):393-407./Mease PJ, et al. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):890-897./McInnes IB, et al. Lancet. 2020;395(10235);1496-1505. van der Heijde D, et al. Rheumatology 2020;59:13251334./Mease PJ, et al. ACR Open Rheumatol. 2020;2(1):18-25./Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis. 2021;80(5):582-590.
EXCEED: cabeza a cabeza entre secukinumab y adalimumab
No se encontró diferencia entre ambos tratamientos en la respuesta ACR20 (67% secukinumab vs. 62% adalimumab, p = 0.07) y ACR50 (49% secukinumab vs. 45% adalimumab, valor nominal de p = 0.22).
Se encontró mejor respuesta cutánea medida por PASI90 con secukinumab vs. adalimumab (65% vs. 43%, valor nominal de p <0.0001) a lo largo de las 52 semanas del estudio.
La frecuencia de pacientes que alcanzaron simultáneamente ACR50 y PASI90 fue mayor con secukinumab que con adalimumab (31% y 19%, respectivamente).
El ensayo EXCEED comparó de forma ciega la eficacia de secukinumab 300 mg vs. adalimumab 40 mg en pacientes con APs.
Adaptado de McInnes IB, et al. Lancet. 2020;395(10235):1496-1505.
Falla a inhibidores de TNF-α: debemos monitorear clinimétricamente a los pacientes
Se estima que un 40% de los pacientes con APs no responden al tratamiento con inhibidores de TNF-α
Las causas de este fenómeno pueden ser múltiples, incluyendo la persistencia de manifestaciones inflamatorias en alguno de los dominios clínicos de la APs (verdadera falla terapéutica) o la alteración clinimétrica por fatiga y dolor reportados por el paciente.
Es importante monitorear de manera frecuente a los pacientes mediante escalas validadas para todos los dominios clínicos, tal como lo recomiendan las guías actuales.
Adaptado de Coates LC, et al. J Rheumatol. 2022;49(6 Suppl 1):52-54./Elliott A, et al. Rheumatology (Oxford). 2021;60(Suppl 6):vi38-vi52.
Glintborg A, et al. Arthritis Rheum. 2011;63(2):382–90./Gossec L, et al. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):700-712.
Tucker L, et al. Rheumatology (Oxford). 2022;61(9):e255-e266./Singh JA, et al. Arthritis Rheumatol. 2019;71(1):5-32./Revista Argentina de Reumatología. 2019;30 (Suplemento).
Falla a inhibidores de TNF-α: debemos monitorear clinimétricamente a los pacientes
El uso rutinario de herramientas clinimétricas permite identificar pacientes que persisten con enfermedad activa en los diferentes dominios.
De este modo, los tratamientos pueden ajustarse cuando el paciente no alcance el objetivo de remisión o baja actividad.
Adaptado de Leung Y, et al. Arthritis Rheumatol. 2023. doi: 10.1002/art.42498.
Persistencia de segunda línea de tratamiento biológico
En el estudio de Pina Vegas et al., se evaluó la persistencia a 3 años de distintos biológicos que presentan diversos mecanismos de acción, utilizados como segunda línea de tratamiento. Los datos se tomaron de la base francesa Système National des Données de Santé (>67 millones de personas).
Se evaluaron 2975 pacientes en el periodo 2015-2020 que presentaban APs y falla a un primer inhibidor de TNF-α, y que comenzaron un segundo anti TNF-α (53%), un inhibidor de IL 17A (33%) o un inhibidor de IL12/23 (14%).
Luego de ajustes por características, la probabilidad de suspensión fue menor para los inhibidores de IL-17A frente a los inhibidores de TNF-α (RRa 0.79, IC95% 0.71-0.87), y para los inhibidores de IL12/23 frente a los inhibidores de TNF-α (RRa 0.69, IC95% 0.61-0.79); las diferencias fueron estadísticamente significativas, sin discrepancias al compararse ambos mecanismos entre sí.
Adaptado de Leung Y, et al. Arthritis Rheumatol. 2023. doi: 10.1002/art.42498.
Conclusiones
Secukinumab ha demostrado ser un tratamiento integral para el manejo de la APs.
Ha demostrado ser útil en pacientes con falla previa a tratamientos biológicos, y la persistencia terapéutica al rotar de mecanismo de acción sería superior a la de optar por un segundo anti TNF-α en pacientes con falla previa a este mecanismo.
En el ensayo cabeza a cabeza EXCEED, secukinumab mostró respuesta articular comparable a adalimumab y una mayor eficacia cutánea.
De acuerdo a la recomendación de todas las guías actuales de tratamiento, es importante establecer un monitoreo clínico mediante herramientas validadas en los pacientes con APs para poder definir los tratamientos, identificar los pacientes que no alcanzan los objetivos terapéuticos y realizar un cambio farmacológico efectivo.
Adaptado de Leung Y, et al. Arthritis Rheumatol. 2023. doi: 10.1002/art.42498.
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