Análisis y síntesis elaborados por el staff médico de Circle Press a partir de la conferencia del Dr. Eduardo López Medina, en el marco del XVIII Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica (SLIPE 2019), realizado en Cartagena de Indias, Colombia.
Actualidades de la vacunación contra el dengue con Dengvaxia®
Dr. Eduardo López Medina
Universidad del Valle, Cali, Colombia.
La carga de enfermedad por dengue se incrementó en las últimas décadas por el mundo. En 15 años, el número de casos se multiplicó por 10, principalmente, en América. A pesar de los programas de control del vector, se observan picos de enfermedad cada 3 a 4 años. La vacuna contra el dengue CYD-TDV (Dengvaxia®) es la herramienta de prevención disponible en la actualidad.
Dengvaxia® está formada por una base estructural del virus de la fiebre amarilla al que se le clonaron genes de la estructura y de la premembrana de los virus de dengue. Esta vacuna es genéticamente estable, no revierte en mutaciones atenuadas, no se transmite por vectores e induce una respuesta inmunológica celular. Los estudios de eficacia que se desarrollaron en niños entre 2 y 16 años, con un esquema de tres dosis a los 0, 6 y 12 meses, mostraron una eficacia a los 25 meses del 59.2% en todas las edades y del 65.6% en los mayores de 9 años. La eficacia fue superior para los serotipos 3 y 4 y menor para el 1 y 2, y fue mayor al 90% para prevenir los casos de dengue grave y dengue hemorrágico en los mayores de 9 años1. Se realizó una vigilancia de seguridad a largo plazo y se observó que, a los 5 años, la protección para prevenir hospitalizaciones era del 60% en los sujetos mayores (ver Cuadro 1).
Desde el punto de vista de la salud pública, cabe destacar que la vacunación disminuye la transmisión, la carga de la enfermedad y la inequidad y el impacto en el sistema de salud. Los individuos con infección asintomática son un reservorio para la transmisión de dengue en la población, dado que el número de casos asintomáticos es cuatro veces superior a los casos sintomáticos y porque estos sujetos transmiten el virus al mosquito con una frecuencia 10 veces mayor. La vacunación previene los casos de dengue asintomático con una eficacia del 38.6% y brinda protección a la comunidad. Se evaluó también la incidencia de enfermedad prevenible por la vacunación IPPV (número prevenido por 100.000 personas vacunadas) y el número necesario de vacunar NNV (número de personas vacunadas para prevenir una infección). Los resultados mostraron que fueron comparables a otras vacunas ya implementadas en América latina, como la antineumocócica y contra Haemophylus influenzae tipo B (ver Cuadro 2).2
Con respecto al estado inmunológico previo de los sujetos vacunados, se observó que la eficacia de la vacunación a los 25 meses era mayor en los sujetos seropositivos comparados con los seronegativos. En los seropositivos, la eficacia para prevenir enfermedad virológicamente confirmada fue del 76% (aumentando a mayor la edad), y en los seronegativos del 39%. Sin embargo, a largo plazo (5 años), aunque la prevención contra hospitalización o dengue severo en los seropositivos fue del 80%, en los seronegativos, se observó un aumento en el riesgo de estas complicaciones.
Para estimar el riesgo-beneficio de Dengvaxia® a nivel poblacional, se calculó el número de hospitalizaciones y casos severos prevenidos en sujetos vacunados seropositivos por cada caso severo en vacunados seronegativos según la seroprevalencia, en la región. A mayor seroprevalencia se observó mayor beneficio (ver Cuadro 3). Según un modelo de predicción del efecto de la vacuna, vacunando 1.000.000 de personas entre 9 y 16 años en una región con el 80% de seroprevalencia, habría un aumento de 1.000 hospitalizaciones y 500 casos de dengue severo en seronegativos, pero se prevendrían 12.000 hospitalizaciones y 3.000 casos severos en los seropositivos, con un balance total positivo.3
Esta evidencia generó una revisión en la recomendación por parte del Grupo Asesor de Seguridad para Eventos (SAGE) de la OMS, quien confirmó el beneficio de CYD-TDV a nivel de salud pública para disminuir la creciente carga de enfermedad mundial en ausencia de otras soluciones, y así minimizar el riesgo en los seronegativos. Las estrategias recomendadas por la OMS para minimizar este riesgo son:
1. Realizar el tamizaje prevacunación con pruebas de alta sensibilidad y especificidad. Se dispone de varios test rápidos con alta especificidad.
2. Vacunación masiva en sitios de alta seroprevalencia (>80%) a los mayores de 9 años.
Cada país debe elegir la estrategia basado en información epidemiológica y consideraciones locales.
Referencias:
1. Hadinegoro S, et al. Efficacy and Long-Term Safety of a Dengue Vaccine in Regions of Endemic Disease. N Engl J Med, 2015; 373, 1195-1206.
2. Gessner B, et al. Estimating the public health importance of the CYD-tetravalent dengue vaccine: Vaccine preventable disease incidence and numbers needed to vaccinate. Vaccine. 2016; 29,34(20):2397-401.
3. Sridhar S, et al. Effect of Dengue Serostatus on Dengue Vaccine Safety and Efficacy. N Engl J Med. 2018; 26,379(4):327-340.
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