Resumen de vacunas para el bicentenario: 7a versión
Dra. Katia Abarca
Infectóloga pediátrica, División de Pediatría, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Brotes de parotiditis. Funcionamiento de la vacuna
Dra. Cecilia Perret
Profesora Asociada de la Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile.
En años recientes, aparecieron brotes de parotiditis en Chile y en otros países del mundo. En Estados Unidos y en Europa, estos brotes se dieron en la mayoría de los casos en estudiantes universitarios que tenían un esquema completo de vacunación con dos dosis. La vacunación previene contra las complicaciones. Los motivos de los brotes pueden ser por falla primaria o secundaria o por diferencia entre los genotipos circulantes y los contenidos en la vacuna. La administración de una tercera dosis fue efectiva en situación de brote. En Chile, se implementó una campaña de vacunación en adultos de 20 a 24 años que alcanzó una cobertura del 50% y que tiene como objetivo llegar al 80%. Se considera la posibilidad de introducir una tercera dosis al Calendario Nacional, pero aún no está aprobado.
Sarampión en el siglo XXI: el retorno del rey
Dr. Jaime Rodríguez
Universidad del Desarrollo, Clínica Alemana, Santiago, Chile.
El sarampión es una enfermedad muy transmisible, por lo tanto, se requieren coberturas de vacunación altas, superiores al 95% para evitar los brotes. En la actualidad, hay una reemergencia de la enfermedad en los Estados Unidos, Europa (más de 60.000 casos en 2019) y América latina, en Venezuela y Brasil, provocada por esquemas de vacunación incompletos, debido al deterioro del sistema sanitario y por la negativa individual de algunos sectores de la población a vacunarse. También, influye el diagnóstico tardío de la enfermedad por falta de experiencia del personal de salud más joven para reconocer los síntomas. En Chile, se recomendó la vacunación en los viajeros y se planteó la estrategia de adelantar la edad de la segunda dosis a los 18 meses para asegurar una respuesta robusta y rápida, pero esta medida aún no fue aprobada.
Vacuna VPV en hombres
Dra. Andrea Schilling
Universidad del Desarrollo, Clínica Alemana, Santiago, Chile.
Los factores de riesgo de VPH en varones son por las siguientes causas: mayor número de parejas sexuales, debut sexual temprano, ausencia de circuncisión, falta de uso de preservativo y tabaquismo. El riesgo de adquirir la infección es del 50%, con una alta incidencia en el inicio de la actividad sexual y, a diferencia de las mujeres, se mantiene igual en todas las edades.
La carga de enfermedad incluye los condilomas, que representan la ETS más frecuente, y los cánceres de pene y ano, este último en aumento en el mundo, sobre todo, en los hombres que tienen sexo con hombres y en las personas con VIH. También, se destaca en los países desarrollados el aumento en la incidencia de cánceres de localización orofaríngea, amígdalas y base de lengua, asociados a VPH, por ejemplo, en Estados Unidos; esta localización superó en número al cáncer de cuello de útero.
Como medidas de prevención, se destacan el uso del preservativo y la vacunación universal. La vacuna es segura y efectiva, principalmente, en individuos no infectados al momento de vacunarse, por eso, la importancia de administrarla antes del debut sexual. En los Estados Unidos, la FDA extendió la licencia de la vacuna HPV nonavalente hasta los 45 años en ambos sexos. En Chile, la vacuna está en el Calendario Nacional para la personas de 9 a 26 años, para los portadores de VIH y para las víctimas de violencia sexual. En 2019, se incorporó la vacunación escolar de los varones.
Vacuna neumocócica conjugada en adultos
Dr. Gustavo Lopardo
Médico infectólogo, Centros Stamboulian Servicios de
Salud, Buenos Aires, Argentina.
La enfermedad neumocócica invasiva (ENI) tiene mayor incidencia en ambos extremos de la vida, pero presenta mayor mortalidad en los adultos mayores. Tienen mayor riesgo los adultos con comorbilidades como EPOC, enfermedad coronaria, diabetes, inmunosupresión o tabaquismo. Es interesante destacar que un adulto de 50 años o más con dos comorbilidades tiene igual riesgo de ENI que un esplenectomizado o una persona con cáncer. Según un estudio de vigilancia activa de ENI realizado en la Argentina, Uruguay y Paraguay, el 80% de los adultos presenta una comorbilidad y el 50% presenta dos. Uno a siete de cada 1.000 adultos tiene neumonía por año. La tasa de incidencia aumenta a 12 por mil en las personas con VIH, a 14 en los mayores de 65 años y a 22 en personas con EPOC.
La eficacia de la vacuna conjugada 13-valente, evaluada en Holanda en el estudio CAPITA en adultos mayores, fue del 45% para la prevención de la neumonía de la comunidad y del 75% para la ENI de acuerdo con los serotipos incluidos en la vacuna. La recomendación de vacunación en la Argentina desde 2016 es una dosis de vacuna conjugada seguida de una dosis de la de polisacáridos en personas mayores de 65 años y en los mayores de 50 que presenten una comorbilidad. Se evaluó la efectividad de la vacunación en un estudio realizado en la ciudad de General Roca, los individuos vacunados presentaron una incidencia de neumonía del 1.3% y los no vacunados, del 6.3%. Para mejorar las coberturas en los adultos mayores, la Sociedad Argentina de Infectología diseñó una campaña de difusión en radio y televisión con mensajes de nietos pidiéndoles a sus abuelos que se vacunen.
Nuevas metodologías en el cálculo de coberturas vacunales
Pamela Burgos
Enfermera en el Departamento Inmunizaciones,
Ministerio de Salud, Chile.
Hasta 2016, se utilizaba la proyección INE como denominador, pero luego se cambió por el de número de recién nacidos vivos otorgado por el Registro Civil, lo que tuvo un impacto en el cálculo de las coberturas. Se realiza un seguimiento por cohortes que amplía el intervalo de seguimiento unos meses para contemplar los atrasos en la vacunación y, así, mejorar la estimación de las coberturas. Para las vacunas del primer año de vida, las coberturas superan el 90%. Para las coberturas en edad escolar, se usa el denominador brindado por el Ministerio de Educación, la cobertura para la vacuna VPH es del 87% y del 76% en 4.º y 5.º básico, respectivamente. Para dTpa, el 93% para la primera dosis y el 90% para la segunda. En las embarazadas, se usa como denominador el número de recién nacidos inscriptos en el Registro Civil, la cobertura de dTpa es del 70%. En adultos mayores, se trabaja con el denominador población INE, la cobertura para la vacuna neumocócica en 2018 fue del 23%, pero al ampliar el intervalo de seguimiento por cohorte, se alcanzó una cobertura del 68%.
Reticencia a la vacunación
Dr. Jaime Cerda
Médico pediatra, Especialista en Salud Pública y Magister en
Epidemiología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
La reticencia a la vacunación es considerada por la OMS como una de las diez amenazas a la salud global. Se define como un espectro de conductas en cuyo extremo están los que rechazan las vacunas. Aunque es un grupo menor, tiene mucha actividad y difusión en las redes sociales. La mayoría de las personas está comprendida en el medio del espectro, con sus dudas y atrasos en cumplir con los esquemas de vacunación. Las causas de reticencia son múltiples: el contexto, los medios de comunicación, los líderes, los motivos religiosos o culturales, las experiencias pasadas, la confianza en el sistema sanitario, la no comprensión de la inmunidad de rebaño y de la dimensión de la solidaridad comunitaria, etcétera. Los aspectos éticos y jurídicos explican por qué el bien común debiera primar por sobre la libertad individual. En Chile, un grupo de trabajo multidisciplinario generó un documento con las siguientes propuestas: medir la reticencia en el país, mejorar la experiencia de la vacunación, optimizar los procesos de toma de decisiones haciéndolos más participativos y transparentes, potenciar la defensa de la vacunación por los profesionales de la salud, trabajar en conjunto con el Ministerio de Educación para potenciar el rol educativo de los colegios, identificar a líderes de opinión, instituciones y medios de comunicación expertos en vacunas, mejorar el funcionamiento de los vacunatorios y los registros de ESAVI y, por último, avanzar en la discusión de un programa de compensación para efectos adversos graves por vacunas.
Evaluación de la seguridad de las vacunas en el posmarketing
Q. F. Adelia Saldaña
Profesional del área de farmacovigilancia en vacunas del Instituto de Salud Pública (ISP)
y representante de América latina en el Comité Iniciativa Mundial para la Seguridad de
las Vacunas.
Se destaca la importancia de continuar con la vigilancia de la seguridad de las vacunas después de su licenciamiento para detectar efectos adversos raros y muy raros. En Chile, se realiza la vigilancia de ESAVI, eventos con una relación temporal con la vacuna para determinar la causalidad. Los efectos adversos pueden estar relacionados con la misma vacuna por problemas de calidad, por errores programáticos, por reacciones de ansiedad, o ser efectos coincidentes. También, se destacó el aumento de los casos de anafilaxia a la leche de vaca mediada por IgM en niños que recibieron vacuna triple viral o DTPa. En consecuencia, se agregó una precaución en la información del folleto para el profesional para que los niños con alergia a la leche de vaca no reciban estas vacunas. El Instituto de Salud Pública de Chile fue aceptado como parte de la red internacional de seguridad en vacunas. Por último, se recordó la obligatoriedad de notificar los ESAVI.
Vacunas conjugadas antimeningocócicas
Dr. Rodolfo Villena
Hospital Dr. Exequiel González Cortés, San Miguel, Región Metropolitana, Chile.
Con la aparición del serotipo W en Chile, se observaron cambios en las manifestaciones clínicas de la infección. Los adolescentes tienen un rol importante en la portación y en la diseminación de la enfermedad. En el país, el mayor riesgo de enfermedad es en los menores de 1 año y en los adultos mayores.
Solo las nuevas vacunas conjugadas tienen un efecto en la portación y, por lo tanto, un efecto de inmunidad de rebaño. En Chile, los grupos de riesgo, como las personas con déficit de complemento o que usan terapias biológicas, los esplenectomizados, las personas con VIH, los pacientes con tumores hematológicos o sólidos pueden acceder a la vacuna en forma gratuita.
Se subraya el éxito de los programas de vacunación en diferentes países contra el serogrupo A, en África; contra el C, en Brasil y el Reino Unido; y con la vacuna cuadrivalente conjugada, en Chile; con reducción de la incidencia en vacunados y protección indirecta en no vacunados. Utilizando nueva tecnología para su elaboración, la vacuna contra B, también, demostró ser efectiva para control de brotes o como vacunación universal. Se espera contar con una vacuna pentavalente en un corto plazo. Quedó abierta la discusión de cuáles grupos deben recibir la vacuna antimeningocócica, los menores de un año o los adolescentes.
Optimizar la protección contra la influenza: vacuna tetravalente y vacuna universal
Dr. Juan Pablo Torres
Subdirector de investigación de Clínica Las Condes, Santiago.
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
El impacto de influenza es mayor en niños pequeños, pero la mortalidad es mayor en adultos mayores y personas con comorbilidades. La efectividad de la vacunación es de alrededor de un 40%-50% para prevenir las hospitalizaciones y la mortalidad asociada. En Chile, en 2018, la cobertura de vacunación global fue del 85% y el 80% en los adultos mayores. Se realizaron 5.000 hospitalizaciones y hubo 500 muertes por año en el país, principalmente, en mayores de 65 años que no habían sido vacunados. Para mejorar la protección, se desarrollaron otras vacunas, como la cuadrivalente (con dos linajes de influenza B), las vacunas adyuvantadas y las de alta dosis para los adultos mayores. El objetivo es desarrollar una vacuna universal contra todas las cepas de influenza utilizando antígenos más conservados del tallo de la hemaglutinina o epítopes más estables de la cabeza de la hemaglutinina.
Vacuna antivaricela, uso e indicaciones. ¿Es momento de incorporarla al PNI?
Dra. Gianina Izquierdo
Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Sur, Santiago de Chile.
En los países que incorporaron la vacunación universal contra la varicela, se redujo la incidencia de la enfermedad, las hospitalizaciones, las complicaciones como la infección por estreptococo del grupo A, las muertes y los costos asociados. Hay evidencia de protección indirecta en no vacunados, no se ha observado un desplazamiento de la enfermedad a grupos de mayor edad ni un aumento en la incidencia de herpes zoster. Todos estos datos apoyan la decisión de incorporar la vacuna al PNI de forma universal en Chile, donde solo está incluida para grupos de alto riesgo.
Efectos no específicos de las vacunas
Dr. Ricardo Sorensen
Profesor y jefe del Departamento de Pediatría del Centro de Ciencias
de la Salud de la Universidad Estatal de Louisiana, Estados Unidos.
Los efectos no específicos son efectos diferentes a la protección específica contra el agente de la vacuna. Por ejemplo, la protección inespecífica de la vacuna triple viral al proteger contra hospitalizaciones y muertes por todas las causas. Hay evidencia, en estudios realizados en Suecia y en Francia, que indican que la BCG induce protección heteróloga porque previene infecciones y muertes, en general. Esta vacuna, también, protege contra la neumonía no tuberculosa y aumenta la respuesta de anticuerpos y citoquinas a otras vacunas; probablemente, asociada a un mecanismo TH1, a un aumento de la inmunidad innata, a la producción de interleuquinas y al factor de necrosis tumoral. Se está evaluando si algún componente de la BCG puede actuar como adyuvante para mejorar la respuesta a otras vacunas, incluso, en niños con inmunodeficiencia grave. Al igual que la BCG, las vacunas neumocócicas pueden tener un efecto heterólogo.
En conclusión, es importante que todos incorporen lo presentado y tomen la iniciativa para ejercer un liderazgo en la defensa de esta fuerte herramienta de protección para la salud pública de toda la población.
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